붙임 2. 참가자 신청서

2017 문화예술교육프로그램 보급사업

가족 [ 부무성제 ] 참여 신청서

성명	생년월일 (신분증과 동일)		나이/성별	소속		휴대전화
0 0 0	년 월 일		00 / 남	예) 자영업		000-000-0000
0 0 0	년 월 일		00 / 여	주부		000-000-0000
0 0 0	년 월 일		00 / 0	00중학교 00학년 00반		000-000-0000
0 0 0	년 월 일		00 / 0	00초등학교 00학년 00반		000-000-0000
주소	(우. )
대표 연락처	휴대전화			e-mail
	유선전화
참여동기
※ 개인정보 수집에 관한 안내 <개인정보 제공 및 활용 동의> 관련법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 〇 개인정보 이용 목적 - 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용, 안전대비 보험가입용 〇 개인정보 이용 항목 - 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등 〇 개인정보 이용 방법 - 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 제주문화예술재단 에서 업무 처리시에만 사용 <프로그램 취재 및 사진(영상물) 제작동의서> 〇 촬영목적 -「2017 문화예술교육프로그램 보급사업」의 프로그램 운영과정 전반을 취재하여 교육 - 현장 공유와 향후 본 운영사업의 교육자료 및 결과물로 제작‧배포 〇 활용처 - 문화예술교육프로그램 보급사업 및 제주문화예술재단, 제주문화예술교육지원센터 홈페이지, 사례집, 무크지 등 〇 진행사항 - 교육기간동안 참여자 대상 사진 및 동영상촬영, 인터뷰요청 등 - 모든 촬영은 수업진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됨 □ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 제주문화예술재단의 개인정보 수집에 동의합니다. ※ 동의할 시 위 ▢ 에 □ 표시를 해주시기 바랍니다. 재단법인 제주문화예술재단 이사장 귀하