		2021년도 제주예술인 창작활동준비금 지원사업
		지 원 신 청 서
신청자
신청자	성 명			생년월일						성별	□남 □여
	주 소
	전화번호							E-mail
예술활동 증명현황	유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	예술분야	□ 문학 □ 미술 □ 사진 □ 건축 □ 음악 □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 만화
소득현황 (단위:원)	관계	합계	근로소득			종합소득			연말정산한 사업소득			연말정산한 연금소득
	합계
	본인
	배우자
건강보험	건강보험 가입자명				가입형태				□ 지역 □ 직장
	건강보험 자격확인서인원수				건강보험가입자와 신청인의 관계				□ 본인 □ 피부양자
	건강보험 고지금액	원(`21. 5월 고지금액)

심의항목	배점	심의내용
계획의 충실도	50	· 활동계획서가 구체적이고 충실한가? · 사업준비과정이 실현가능성이 있는가?
지역문화예술 기여도	50	· 향후 창작활동을 통해 예술적 성장을 기대할 수 있는가? · 활동실적이 지역문화예술 발전에 기여도가 높은가?

[심의기준]

2. 예술활동계획  *예술활동계획서는 심의 기준에 따라 충실히 작성해 주세요.

○ 활동계획

1) 활동계획 * 창작활동준비금으로 추진할 계획을 구체적으로 작성해 주세요.(개조식 작성)

2) 예산활용계획  * 창작활동준비금 예산활용계획을 작성해 주세요.

구분	세부내용	산출근거	금액(원)	비고
1	예시) 재료구입(백자토)	10kg * 2개 * 7,000원	14,000
2
3
4
합계

3) 기대성과     *창작활동준비금 지원으로 기대되는 예술적 성과를 작성해 주세요.(개조식 작성)

○ 주요 활동실적(2016~2021년) * 학력·이력·수상경력을 제외하고 본인이 제주도에서 활동한 주요 실적 위주로 작성해 주세요.
연도	내 용
	* 개최장소, 주최, 주관 등 활동내용을 정확히 확인할 수 있는 행사포스터, 팸플릿, 보도자료 등 증빙자료(실적별 1~2개)도 제출

지원신청자 확인내용

2021년 제주예술인 창작활동준비금 지원사업

신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<2021 제주예술인 창작활동준비금 지원사업> 과 관련한 지원목적 및 지원대상 등 세부내용을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<2021 제주예술인 창작활동준비금 지원사업>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서 및 성희롱∙성폭력 예방 등에 관한 서약서, 참여제한 여부 확인 및 확약서 내용을 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

▸ 「지원자 책임 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

제주문화예술재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하는 의미로

<지원자 책임 신청제>를 운영합니다.

부정확한 정보와 제출 자료 등으로 인한 불이익이 발생할 수 있습니다.

신청자는 이를 유념하시어

공고 내용을 숙지하신 후 책임감 있게 신청해주시기 바랍니다.

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2021.	.	.
신청자(단체)명	(인)

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2021 제주예술인 창작활동준비금 지원사업」에 참여하는 본인은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 이 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년     월     일

서약자 :                (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

제출서류 ②	주민등록초본

제출서류 ③	주민등록등본

제출서류 ④	개인정보 수집 및 활용 동의서

제출서류 ⑤	2020년 기준 소득금액 증명서류 일체

제출서류 ⑥	건강보험료 납부확인서

제출서류 ⑦	건강보험 자격확인(통보)서

제출서류 ⑧	예술활동증명 확인서

제출서류 ⑨	참여제한 여부 확인 및 확약서

제출서류 ⑩	통장사본 (신청인 명의 통장)

제출서류 ⑪	장애인 증명서 (해당자에 한함)