	지원신청자 확인내용

2020년 「제주 공공미술(문화뉴딜) 프로젝트사업-<우리동네미술> 작가팀」 공모 신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<제주 공공미술(문화뉴딜) 프로젝트사업 작가팀 공모> 와 관련한 세부내용(사업목적, 활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<제주 공공미술(문화뉴딜) 프로젝트사업 작가팀 공모>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2020.	.	.
신청자(단체)명

	제주 공공미술(문화뉴딜) 프로젝트-<우리동네미술> 작가팀 공모 지원신청서

‣ 신청 대상	□ 개인		□ 단체
	□ 프로젝트팀		□ 기타 ( )
‣ 신청 분야	□ 시각예술 □ 기타 ( ) ☞ 신청 분야에 ☑ 체크해 주십시오.
‣ 신청인(단체)
‣ 신청사업명	☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS)에 입력하는 사업명과 동일하게 작성해 주십시오.
‣ 신청단체명 (신청자명)	☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS)에 등록한 신청단체명(신청자명)과 동일하게 작성해 주십시오. [예시] 아르코기획(홍길동)
‣ 사업유형	제주시	□ 지역 기록형		□ 공동체프로그램형
	서귀포시	□ 지역 기록형		□ 도시재생형
‣ 지원신청액 (총 사업비)	000,000,000 원 (총 사업비 000,000,000 원)

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출한 지원신청서는 국고보조금 사업평가/관리 및 공공의 목적으로
외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. ☑

A. 사업이해도 및 계획의 충실성

⊙ 평가항목

ㅇ 사업계획은 구체적이고 창의적인가?

ㅇ 사업계획과 사업비 편성은 적절한가?

ㅇ 지역주민과 소통을 위한 노력은 충실한가?

1

사업 개요

프로젝트명
사업기간	2020. 00. 00 ~ 00. 00.
프로젝트 유형	□ 지역 기록형 □ 공동체프로그램형 □ 도시재생형
총 사업비	000천원
사업장소	☞ 행정시 및 사이트 작성
사업계획	☞ 작품구성 및 운영 프로그램 등으로 간략하게 작성 ☞ 필요시, 줄 추가 혹은 페이지 넘김 하여 작성 요망

2

세부 내용

사업 세부내용	☞ 사업의 세부내용 등을 작성해 주십시오.
○ 프로젝트 장소 ○ 작품 주제 설명 ○ 작품제작 일정 ○ 작품설치 및 유지 방안 등
지역주민 참여방법	☞ 프로젝트 장소 선정 및 프로젝트 추진 관련 지역주민과의 소통 및 참여 방법 기술
○ ○ -
차별화 방안	☞ 제작하고자 하는 프로젝트가 기존의 예술활동 또는 타 프로젝트와 어떠한 차별성을 지니는지 작성해 주십시오.
○ ○ -

3

예산계획

총 사업예산 : 00,000,000 원

☞ ‘사업예산’과 ‘지출예산’은 국가문화예술지원시스템의 지원신청등록에 기재된 총 금액과 동일해야 합니다.

□ 예산집행계획

(단위 : 원)
목	세목	항목	산출근거	지출 총금액	지원신청액	자부담액
인건비	인건비	작가비	ㅇ대표자, 참여작가 대상 0,000,000원*0월 =0,000,000원 (원천세 포함)
		행정인력경비	ㅇ 000,000원*0월 =0,000,000원 (원천세 포함)
		사례비	ㅇ 000,000원*0월 =0,000,000원 (원천세 포함)
운영비	일반수용비	재료비	ㅇ 000,000원*000개
		회의비
		세무회계비용
	임차료	장비 대여비	ㅇ 000,000원*000회
	...	...
총 합계				00,000,000	00,000,000	0,000,000

B. 프로젝트 계획의 수행역량

⊙ 평가항목

ㅇ 작가팀의 구성원은 전문성과 다양성을 확보하고 있는가?

ㅇ 사업추진 상의 행정처리 능력은 있는가?

ㅇ 제시된 제작 계획의 사업기간 내 실현 가능성은 있는가?

1

추진 현황

□ 참여 인력

☞ 본 사업에 참여하는 주요 참여 인력(대표자/참여작가/행정인력 등)에 대해 작성해 주십시오.

☞ 지원하는 팀별 인원에 맞게 표를 수정하여 작성해주십시오.

1	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력
2	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(예정)
	주요활동경력
3	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
4	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
5	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
6	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
7	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력
8	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(예정)
	주요활동경력
9	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
10	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
11	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
12	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
13	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력

□ 추진 일정

☞ 추진 준비 및 전개 과정, 결과물 공유 및 확산 등 신청 사업의 전 과정에서 계획된 추진 일정을 작성해 주십시오.

일정	추진내용	비고
2020. 00.00~00.00	계획 수립 및 자료 조사
2020. 00.00~00.00	프로젝트 진행
2020. 00.00~00.00	결과보고 및 정산

2

운영 계획

인력운영 계획	☞ 본 사업의 작가팀 구성 및 창작물 제작역량을 갖춘 인력 활용 등의 계획을 작성해 주십시오.
○ ○ -
성과목표	☞ 정량적 목표와, 정성적 목표를 작성해 주십시오.
○ ○ -
성과 활용 계획 및 작품 사후관리 계획	☞ 완료된 성과 활용 계획과 사업종료 후 소유권 인양 및 작품 유지 관리 방안을 작성해 주십시오.
○ ○ -

C. 참고자료

☞ 필수첨부서식은 반드시 작성하여 첨부해야 합니다.

☞ 사업 수행과 관련된 추가적인 내용이나 관련 자료가 있다면 간략하게 작성해주십시오.
(해당사항이 있을 경우)

필수첨부서식 1

2020 제주 공공미술(문화뉴딜)프로젝트

사업 참여 확인서

☞ 아래 내용을 확인하시고 날인 및 스캔(혹은 사진촬영)하여 지원신청서 내에 첨부

확 인 서

「공공미술(문화뉴딜) 프로젝트사업」에 신청한 단체 대표자(개인)는 이 사업 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 대표자(개인)에게 있음을 확인합니다.

2020 년     월     일

단체(대표자 성명)/개인명 ______________ (직인 또는 서명)

필수첨부서식 2

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <공공미술(문화뉴딜) 프로젝트 사업> 운영과 관련하여 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2020.	.	.
신청자(단체)명

필수첨부서식 3

(심사탈락시) 타 프로젝트 참여를 위한 정보제공 동의서

(심사 탈락 시) 타 프로젝트 참여 정보제공 동의서

「2020 공공미술 프로젝트 사업」에 신청하는 본 작가(팀)는, 공모 심사 탈락 시, 지자체ㆍ사업주관처ㆍ선정 작가팀이 필요하다고 판단하는 경우 협의에 따라 선정된 팀(타 자치단체 선정 팀 포함)에 편성되어 사업에 참여할 의향이 있음을 확인합니다. 이를 위하여 본인의 개인정보(신청인의 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호) 및 포트폴리오 등 이력 사항이 공모 선정팀에 제공될 수 있음에 대하여 동의합니다.

2020년     월     일

단체/개인명:                     (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

필수첨부서식 4

마을 협력 동의서

마을 협력 동의서

위    치 : ○○시 ○○동

사 업 명 : 공공미술(문화뉴딜)프로젝트사업-<우리동네미술>

프로젝트 :

단 체 명 :

〇〇마을은 〇〇단체가 추진하는 2020공공미술프로젝트<우리동네미술>의 협력함을 동의합니다.

2020년      월      일

마을명 :

성  명 :         (인)

필수첨부서식 5

고유번호증(사업자등록증)

☞ 단체의 성격을 알 수 있는 법적증빙 (고유번호증·사업자등록증·법인등록증 중 1종) 첨부

※ 스캔 후 첨부 ※

-미첨부 시 심의 불가-

필수첨부서식 6

대표자 및 참여작가 포트폴리오

☞ 팀의 대표자와 참여 작가 전원 작성해 주십시오

○ 작가명 :

· 작품명 : · 장르 : · 재료 : · 크기 : · 제작연도 :	· 작품명 : · 장르 : · 재료 : · 크기 : · 제작연도 :
· 작품명 : · 장르 : · 재료 : · 크기 : · 제작연도 :	· 작품명 : · 장르 : · 재료 : · 크기 : · 제작연도 :