	지원신청자 확인 사항 (진입지원형_1년차)

2022년 「제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업 <마을브랜드공연 육성지원사업>」공모신청과 관련하여

아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업>과 관련한 세부내용(사업목적, 활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업> 아래의 유의사항을 숙지하였음을 확인합니다.

* 신청 시 필수 제출서류 누락이 있을 경우 심의에서 탈락됨

* 첨부파일(URL 링크, 영상, 음원파일 등)이 최종 제출하는 지원신청서 내에서 열리는지 반드시 확인 함

* 필수 제출서류는 지원신청 시 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)에 반드시 첨부하여 제출함(지정양식

준수 필수/ 총 용량은 100MB까지 첨부 가능/ 별도제출 불가)

* 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)의 “내 정보방> 내 회원정보”도 심의자료에 포함되므로 반드시

작성하고 최신정보로 수정함

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서의 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2022. . .
신청자(단체)명	(인)

	제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업 공모 지원신청서 (진입지원형)

신청개요

신청사업명

☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS)에 입력하는 사업명과 동일하게 작성해주십시오.

신청정보

단체명

대표자명

주소

유선전화

팩스번호

사업자

등록번호

홈페이지

실무자명

연락처

직위(담당)

이메일

신청대상

□ 공연예술단체

신청분야

□ 연극

□ 무용

□ 음악

□ 전통예술

□ 다원예술

□ 기타

☞ 신청 분야에 ☑ 체크해 주십시오.

지원신청액

원

제출자료

(*필수자료가 누락되었을 경우 심의에 배제될 수 있으니 반드시

확인 요망)

구분	세부내용
필수	① 지원신청서(지정서식 다운로드 : 재단 홈페이지) - 2022년 사업계획 및 과거 주요 활동내역 등 기재 - 최근 3년간(2019~2021년) 신청단체의 활동경력 증빙자료 ※ 주요활동내역은 안정적 사업수행 역량을 평가할 수 있는 기준이 됩니다. ② 단체의 성격을 알 수 있는 법적 증빙 서류 - 고유번호증, 사업자등록증 등의 사본 ③ 프레젠테이션 발표 자료(자유양식, 발표 7분 이내) ④ 필수첨부서식 (서식 1번~6번) 직인 또는 날인 제출
선택	① 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료 (리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론 보도실적 등) ※ URL링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출한 지원신청서는 보조금 사업평가/관리 및 공공의 목적으로
외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. ☑

사업계획서

1

사업 개요

사 업 명
사업기간	2022년 월 일 ~ 월 일(4월 5주부터로 기간 설정)
사업장소
추진방향	○ 사업목적, 기획의도 등 작성 - ‧ ‧
기대효과 및 파급효과	☞ 마을과 협업을 통해 달성하고자 하는 목표 및 기대효과 기술 ○ ○

2

세부계획

사업운영 계획 및 추진일정

☞ 사업 이행계획(과업 및 목표) 단계별 전략 등을 중심으로 작성해 주십시오.

○ 사업운영 계획

-

‧

‧

○ 추진일정

월	구분	추진내용
		계획 수립 및 자료 조사
		프로젝트 진행
		결과보고 및 정산

대내외 환경분석

☞ 사업대상지의 특징과 주민 대상 청취 의견등을 작성해 주십시오

○ 대상 마을의 특성

- 역사, 장소, 생태적 환경 등 분석

‧

‧

‧

○ 마을 주민들의 의견 분석

- 마을 주민의 문화수혜정도

‧

‧

- 마을 주민 현황 및 요구 분석

‧

‧

대상지역과 작품의 연계방안

☞ 사업대상지와 신청단체 작품과의 연계성 및 결과물 도출 방향을 작성해 주십시오

- 마을에서 제안사업의 필요성

‧

‧

- 마을과 신청단체 작품과의 연계성

‧

‧

- 결과물 도출 방안

‧

‧

프로그램 세부내용

☞  내용에 맞게 수정하여 작성 가능

구분

유형

세부내용

공연

공연

창작물

○ 프로그램명 :

○ 사업기간 :

○ 공연횟수 :   회

○ 공연장소 :

○ 작품주제 :

○ 기획의도

-

-

○ 구성 및 연출방안

-

-

-

○ 발표형식 :

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력 :

○ 추진일정 :

일정	추진내용	비고

○ 소요예산 :

세목	진행내용	산출근거	소요예산(원)
계			0

퍼블릭

네트워킹 프로그램

○ 프로그램명 :

○ 사업기간 :

○ 횟수 :   회

○ 장소 :

○ 주제 :

○ 기획의도

-

-

○ 구성 및 운영방안

-

-

-

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력 :

○ 추진일정 :

일정	추진내용	비고

○ 소요예산 :

세목	진행내용	산출근거	소요예산(원)
계			0

리서치

리서치 프로그램

○ 프로그램명 :

○ 사업기간 :

○ 횟수 :   회

○ 장소 :

○ 주제 :

○ 기획의도

-

-

○ 운영방안

-

-

-

○ 소요시간 :

○ 주요 참여인력

○ 추진일정 :

일정	추진내용	비고

○ 소요예산 :

세목	진행내용	산출근거	소요예산(원)
계			0

차별화 방안

☞ 진행하고자 하는 사업이 기존의 예술활동 또는 타 프로젝트와 어떠한 차별성을 지니는지 작성해 주십시오.

○

○

-

-

3

예산계획

☞ ‘사업예산’과 ‘지출예산’은 국가문화예술지원시스템의 지원신청등록에 기재된 총 금액과 동일해야 합니다.

□ 예산집행 총괄표

목	세목	집행내용	산출근거	소요예산(원)
운영비	일반수용비
	공공요금 및 제세
	임차료
인건비	기타직보수 /일용임금
계				0

□ 예산집행 세부계획(※프로그램별 작성)

〔프로그램 구분/유형 :                        /                       〕

목	세목	집행내용	산출근거	소요예산(원)
운영비	일반 수용비	사례비	ㅇ 무용수 1,000,000원x3개월x2명=6,000,000원 ㅇ 미디어작가 1,000,000원x3개월x2명=6,000,000원 ㅇ 엔지니어 1,000,000원x3개월=6,000,000원	18,000,000
		홍보비	ㅇ 현수막제작 100,000원x1식=100,000원	100,000
		일반용역비	ㅇ 무대의상제작 500,000원x1식=500,000원	500,000
		재료비	ㅇ 지류 10,000원x10식=100,000원 ㅇ 필기류 10,000원x10식=100,000원	200,000
	공공요금 및 제세	보험료	ㅇ 행사 보험료 등
	임차료
	복리후생비	고용보험료
여비	국내여비	교통비	ㅇ 항공료 200,000원x3명=600,000원
		숙박비	ㅇ 제주 50,000원x3명=150,000원
사업 추진비	회의진행비	다과비	ㅇ 5,000원x3명=15,000원
		식비	ㅇ 20,000원x3명=60,000원
인건비	기타직보수 /일용임금	일용임금	ㅇ 보조인력 10,000원x3시간=30,000원
소계				18,800,000

〔프로그램 구분/유형 :                        /                       〕

목	세목	집행내용	산출근거	소요예산(원)
운영비	일반 수용비
	공공요금 및 제세
	임차료
	복리후생비
여비	국내여비
사업 추진비	회의진행비
인건비	기타직보수 /일용임금
소계				0

목	세목	집행내용	산출근거	소요예산(원)
운영비	일반 수용비
	공공요금 및 제세
	임차료
	복리후생비
여비	국내여비
사업 추진비	회의진행비
인건비	기타직보수 /일용임금
소계				0

〔프로그램 구분/유형 :                        /                       〕

〔프로그램 진행 외 대표자, 기획자, 행정인력 등 상시 지급 내역〕

목	세목	집행내용	산출근거	소요예산(원)
운영비	일반 수용비	사례비	ㅇ 대표자 1,000,000원x6개월=6,000,000원 ㅇ 기획자 1,000,000원x6개월=6,000,000원	12,000,000
		일반용역비	ㅇ 영상물제작 400,000원x10식=4,000,000원	4,000,000
		발간비	ㅇ 결과집 10,000원x100권=1,000,000원	200,000
		기타운영비	ㅇ 소모품 10,000원x100권=1,000,000원
		회계검사 수수료 (필수)	ㅇ 8천만원 이상 9천만원 미만 632,000원 ㅇ 9천만원 이상 1억원 미만 674,000원 ㅇ 1억원 이상 2억원 미만 848,000원 * 2020년 기준 금액으로 2021년 소폭으로 증액될 수 있음
	공공요금 및 제세	보험료	ㅇ 행사 보험료 등
	임차료
	복리후생비	고용보험료
여비	국내여비
사업 추진비	회의진행비
인건비	기타직보수 /일용임금	행정인력	ㅇ 행정인력 1,247,850원x6개월=7,487,100원 * 학술연구용역 인건비 기준단가 적용 필수 * 1개월을 22일로 하여 용역 참여율 50%로 산정, 용역 참여율을 달리하여 기준단가 증감시킬 수 있음
소계				16,200,000

* 작성 시 예시는 삭제하고 제출

* 심의 시 예산 항목 편성 금액이 적절한 지 판단

* 목, 세목은 별첨 <지원금 예산편성> 내용 참고

4

사업운영의 수행역량 및 활동성과

설립목적 및 단체소개

[설립목적]

○

-

-

[단체소개]

○

-

-

[사업 운영 역량] *역량강화프로그램, 자체평가시스템, 제작프로덕션 구성 방법 등을 작성해 주세요.

○

-

-

사업(조직) 운영역량

[조직운영]

○ 단체의 법적 자격

□ 사단법인	□ 재단법인	□ 기타 법인	□ 사설임의단체
□ 전문예술법인	□ 전문예술단체	□ 사회적 기업

○ 운영인력 : 기획인력 (    )명 + 공연 인력 (    )명 + 기타·협력 인력 (   )명

- 운영조직

구분	기획인력	공연인력	기타·협력인력
총인력	명	명	명
주요 활동 인력(사업 투입 인력)	명	명	명
계	0명	0명	0명

○ 조직도

최근 3년간(2019년~2021년) 주요 활동 및 성과

○ 창작활동 실적 및 레퍼토리 구축 실적   *필요시 행을 추가하여 작성해 주세요.

연도	구분	프로그램명	장소	기간	성과 및 실적
2020	공연	공연명	ㅇㅇ아트홀	20.8.1 ~ 8.14	초청, 수상, 유통 실적 등 구체적으로 작성
	축제
	교육프로그램
	음반발매

○ 최근 3년간 활동경력 증빙자료

* 필요시 행을 추가하여 작성해 주세요.

* 프로젝트팀인 경우 참여자의 개인 활동실적을 작성해 주세요.

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

증빙사진

(행사 포스터, 팸플릿 또는 언론 및 예술전문지 공연평이 게재된 자료/ 작품(예술가) 수상경력, 초청이력 등에 대한 자료)

○ 공 연 명 :

○ 주요내용 :

○ 개최일자 :

○ 개최장소 :

○ 주최/주관 :

5

세부 참여인력

☞ 본 사업에 참여하는 주요 참여기관 및 인력(대표자/예술가/기획자/작가/행정인력 등)에 대해 작성해 주십시오.

(단순 보조인력 등은 제외)

○ 사업 참여협력기관

기관명	내용(역할)	비고

○ 사업 참여인력

성명	현직	확정여부	역할	주요활동경력	참여내용	예술활동증명여부
	기획자
	예술가 (무용)
	작가 (미디어)
	에듀 케이터

○ 사업 참여인력 상세이력(참여인력 전원 작성)

대표자	성명	참여 프로그램 번호	생년월일	성별	장애유무
	휴대폰	이메일	주소
	현직
	활동경력	- - - -
기획자	성명	참여 프로그램 번호	생년월일	성별	장애유무
	휴대폰	이메일	주소
	현직
	활동경력	- - - -
예술가 (무용)	성명	참여 프로그램 번호	생년월일	성별	장애유무
	휴대폰	이메일	주소
	현직
	활동경력	- - - -
작가 (미디어)	성명	참여 프로그램 번호	생년월일	성별	장애유무
	휴대폰	이메일	주소
	현직
	활동경력	- - - -
행정인력	성명	참여 프로그램 번호	생년월일	성별	장애유무
	휴대폰	이메일	주소
	현직
	활동경력	- - - -

6

운영 계획

성과목표

☞ 정량적 목표와, 정성적 목표를 작성해 주십시오.

○

○

-

사업계량성과									단위	참고사항
작품수	작품수								건
사업횟수	발표				기간				일	※ 신청사업을 구성하는 세부내용 전체에 대해 작성 ※ 자료발간은 ISBN 인증을 받는 경우와 인증을 받지 않는 자료집 제작을 구분하여 기재
					횟수				회
	행사 (세미나, 강좌, 교육 등)				기간				일
					횟수				회
	자료발간		ISBN인증 발간물		종수				종
					부수				권
			기타 발간물		종수				종
					부수				권
참여인력 수	기획자								명
	예술인								명
	기타(행정지원인력 등)								명
참여자(주민) 수	한국/외국		한국인(A)						명
			외국인(B)						명
			합계(A+B)						명
주요 참여자 수	일반	아동		청소년		장애인		노인		※ 참여자(주민) 수와 주요 참여자 수는 일치하여야 함

※ 음영처리 된 부분에 수치로만 기재, 해당없을 시 0으로 기재

※ 계량성과 목표치이며, 추후 성과보고 시 증빙(목록 등)등을 포함하여 제출

성과 활용 계획

☞ 완료된 성과 활용 계획을 작성해 주십시오.

○

○

-

-

성과확산 계획

☞ 홍보계획 작성해 주십시오.

○

○

-

-

○ 홍보계획

방법	시기	대상	배포처	배포수	내용
오프라인
온라인
기타

7

필수 첨부서식

☞ 필수첨부서식은 반드시 작성(단체 직인 또는 대표자 서명 필)하여 첨부해야 합니다.

- 지원사업 참여확인서

- 개인정보 수집‧이용 동의서

- 성희롱‧성폭력 예방 등에 관한 서약서

- 청렴 이행서약서

- 마을(어촌계)협력 동의서

- 고유번호증(사업자등록증)

☞ 사업 수행과 관련된 추가적인 내용이나 관련 자료가 있다면 간략하게 작성해주십시오.
(해당사항이 있을 경우)

- 리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론보도실적 등(3매 이내)

- 예술단체(출연진) 활동 영상 또는 음원, 포트폴리오

(영상 파일형식 : avi, wmv / 음원 파일형식 : mp3, wav)

- URL링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인

필수첨부서식 1

☞ 아래 내용을 확인하시고 날인 및 스캔(혹은 사진촬영)하여 지원신청서 내에 첨부

제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업

참여 확인서

「제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업」에 신청한 단체 대표자(개인)는 이 사업 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 대표자(개인)에게 있음을 확인합니다.

2022년     월     일

단체(대표자 성명)/개인명 ______________ (직인 또는 서명)

필수첨부서식 2

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <2022 제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업> 운영과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에

따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2022.	.	.
신청자(단체)명	(인)

필수첨부서식 3

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업」에 신청하는 본 단체는, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 제주문화예술재단 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2022년     월     일

단체명:

성  명:                      ㊞

제주문화예술재단 이사장 귀하

필수첨부서식 4

청렴 이행서약서

2022년 본 지원신청자는 「부패 없는 투명한 보조금 집행과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고 부패행위에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 「청렴」취지에 적극 호응하여 보조금으로 진행되는 모든 지원 사업에 참여할 때 본사업자는

1. 보조금 지원 신청에서의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

2. 보조금 지원 신청ㆍ교부ㆍ결과보고 단계에서 관계 직원에게 직/간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

3. 보조금 지원 신청ㆍ교부 ㆍ결과보고와 관련하여 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는

- 교부금 집행이전의 경우에는 지원대상자 결정 취소, 교부금 집행 결정 취소

- 교부금 집행 이후에는 해당 교부금의 전부 또는 일부 환수 조치를 감수하겠으며, 민/형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 본 지원신청자의 단체 임ㆍ직원이 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정한 행위를 하지 않도록 하는 단체 윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 「청렴」이행 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 보조금 지원 결정자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 이행하고, 이를 위반할 경우 지원신청 참가자격 제한, 지원결정 대상 취소 등의 조치와 관련하여 본 지원신청자가 보조금 관리기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 민ㆍ형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년     월     일

단체명:

성  명:                      ㊞

제주문화예술재단 이사장 귀하

필수첨부서식 5

마을(어촌계) 협력 동의서

사 업 명 : 제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업

프로젝트명 :

단 체 명 :

〇〇마을은 〇〇단체가 추진하는 <제주해녀 문화예술 지역특성화 지원사업>의 협력함을 동의합니다.

2022년      월      일

마을(어촌계)명 :

성  명 :         (인)

필수첨부서식 6

고유번호증(사업자등록증)

☞ 단체의 성격을 알 수 있는 법적증빙 (고유번호증·사업자등록증·법인등록증 중 1종)

※ 스캔 후 첨부 ※

-미첨부 시 심의 불가-