지원신청서 작성시 유의사항

* 파일이름은 ‘신청인(또는 단체명)’으로 저장

- 예시) (개인)고길동 또는 (단체)ooo협회.hwp

* 신청 시 필수 제출서류 누락이 있을 경우 심의에서 탈락됨

- 누락된 서류는 공모 마감 후 추가 제출할 수 없음

* 첨부파일(URL링크, 영상 등)이 최종 제출하는 지원신청서 내에서 열리는지 반드시 확인

* 필수 제출서류는 지원신청 시 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)에 반드시 첨부하여 제출함(지정양식 준수 필수/ 총 용량은 100MB까지 첨부 가능/ 별도제출 불가)

* 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)의 “내 정보방> 내 회원정보”도 심의자료에 포함되므로 반드시 작성하고 최신정보로 수정함

2021 예술공간 이아 [인큐베이팅 프로그램] 예술치유클리닉

예술치유 콜렉티브 <이아로(路)>

지 원 신 청 서

1. 신청개요                         ※파란색 가이드는 제출 시 삭제바랍니다.

신청사업명

*국가문화예술지원시스템의 지원신청서 사업명과 동일해야 함

*사업명이 미정인 경우는 ‘제목(가제)’로 표기

신청인(단체)

*[개인] 활동명이 있을 경우 본명과 활동명을 함께 표기 : 본명(활동명)

[프로젝트팀] : 구성원 모두 기재

신청대상

□ 개인

□ 2인 프로젝트팀

신청분야

시각예술

세부장르

□ 평면

(서양화, 동양화, 서예, 판화, 디자인 등)

□ 입체

(공예, 조각, 설치 등)

□ 영상

(미디어아트 등)

□ 사진

□ 건축

□ 행사

□ 기타

(복합장르 등)

지원신청액

원

제출자료

구분	세부내용
필수	① 지원신청서(지정서식 다운로드 : 재단 및 이아 홈페이지) - 2021년 사업계획 및 과거 주요 활동내역 등 기재 ② 포트폴리오(작품이미지 5점 내외) - 2인 프로젝트팀은 각각 포트폴리오 제출 ※ 주요활동내역은 안정적 사업수행 역량을 평가할 수 있는 기준이 됩니다. ③ 프레젠테이션 발표 자료(자유양식, 발표 7분 이내) ④ 개인정보동의서 및 성희롱‧성폭력 예방 서약서 직인 또는 날인 제출 ⑤ [선정 후 제출] 자격 증빙을 위한 주민등록초본 제출 (구성원 전원)
선택	① 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료 (대관승인서, 리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론 보도실적 등)

2. 활동실적자료

1

활동계획

1) 이아로 사업 참여 목적

○

○

○

○

2) 활동 개요

○ 사업명 :                               *미정인 경우 ‘제목(가제)’로 표기해주세요.

○ 사업주제 :

○ 추진 방법 :

○ 활동내용 및 운영계획

-

-

○ 기대효과

-

-

3) 월별 추진일정 (6월~12월)     *구체적으로 작성해 주세요.

일정	추진내용	비고
ex) 6월	창작을 위한 리서치 및 연구 ‘치유’ 관련 이미지 수집
7월	작품 제작 계획(작품 제작 개수 및 재료 설정, 아이디어 구체화)
8월	지역연계프로그램 실행 계획(진행대상 및 일정 확정)

4) 세부 프로그램 내용                  *추후 진행과정에서 협의 등을 통해 변경될 수 있음

지역연계프로그램 운영계획

○ 주제 :

○ 기획의도 :

○ 발표 형태 :

○ 구성 :

○ 기대효과 :

○ 코로나19 재확산 시 프로그램 운영방안 :

결과보고 작품

○ 주제 :

○ 기획의도 :

○ 발표 형태 :

○ 구성 :

○ 기대효과 :

*페이지 추가하여 기재 가능

2

예산계획

보조금 신청금액				원
순번	세목	항목	산출근거	지출액(원)
1	일반수용비	재료비	캔버스 10호X10개	100,000
2
3
4
5
6
합계				원

세목	항목	세부 내용
일반수용비	사례비	출연, 기획, 연출, 평론 등 개인 사례비
	원천세	원천세, 예술인고용보험료(사업자 0.8% 한)
	홍보 및 마케팅	홍보물 제작, 디자인, 온오프라인 홍보 등
	제작비	무대, 세트 등 제작
	재료비	작품 제작에 필요한 재료 구입비
	발간비	도록, 서적 발간 등
	기타운영비	직접적으로 소요되는 기타 비용(운송비 등), 회계검사수수료
공공요금 및 제세	공공요금 및 제세	우편료 등
임차료	대관료	공연장, 전시장, 회의장, 부대시설 등 대관료
	임차료	장비, 물품, SW(소프트웨어) 등의 임차료 ※ 사업기간 외 장비, SW 임차 시, 비용 불인정
사용불가 항목		세부 내용
일상적인 운영경비		상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용품 및 집기구입, 공과금, 전화요금 등 단체운영경비
자본적 경비		자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비, 전화설비 등
사업진행 준비비용		회의비(다과 및 식대), 간담회 등 식대 경비(주류 등) 및 행사기념품 구입비 등
행사 답사비 등 비용		교통비, 숙박비, 유류대 등
재교부 사업 관련 경비		상금, 상금 심사비 등
기타 사항		ㆍ해당사업과 직접적인 연관이 없는 간접경비 ㆍ보조금 전용카드 사용제한 업종, 각종 수수료(은행 등) ㆍ과세사업자는 지원금으로 부가가치세 사용 불가

※ (참고) 지원금 예산편성 내용(제출시 삭제해 주세요)

3. 사업수행역량
1	신청자 소개
*자유형식으로 1매 이내로 기재
2		참여인력
*프로젝트 팀인 경우 구성원 소개를 자유형식으로 1매 이내로 기재바람
3	활동 실적
주요 활동실적자료 - 주도적으로 진행했던 발표, 프로젝트 등 2018년~2020년 최근 3년간 주요 예술 활동 3매 이내 작성 - 공동작업 또는 구성원으로 참여하였더라도, 본인의 예술적 성장에 도움이 되었다고 판단할 경우 기재 - 정확한 심의를 위하여 시청각적으로 검토할 수 있는 첨부파일 제출(NCAS) 또는 관련 링크(URL) 제출 *URL 링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인
사업(전시명) : 사업기간 : 사업장소 : 주최 : 주관 :
- 사업(전시명) : 사업기간 : 사업장소 : 주최 : 주관 :
- 사업(전시명) : 사업기간 : 사업장소 : 주최 : 주관 :

4. 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료

(선택 제출자료)

- 대관승인서, 리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론보도실적 등 3매 이내

- URL링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2021 예술치유클리닉」 사업에 참여하는 본인(본 단체)은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년     월     일

서약자(단체 대표) :                (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <2021 예술치유클리닉> 운영과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2021.	.	.
신청자(단체)명

지원신청자 확인내용

2021 예술공간 이아 [인큐베이팅 프로그램]

<예술치유클리닉-이아로> 사업 공모신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<2021 예술치유클리닉> 사업 공모  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸<2021 예술치유클리닉> 사업 공모와 관련한 지원목적 및 지원대상 등 세부내용을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서 및 성희롱∙성폭력 예방 등에 관한 서약서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

▸ 「지원자 책임 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

제주문화예술재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하는 의미로 <지원자 책임 신청제>를 운영합니다.

<지원자 책임 신청제>는 지원신청 시 전문 예술인으로서의 활동 경력과 신청자격 등에 대하여

신청 주체가 지원하고자 하는 분야를 스스로 판단하고 결정하는 제도입니다.

제주문화예술재단은 이를 신뢰하고 인정하며 별도의 조정 없이 심의를 진행할 예정입니다.

따라서 지원신청자는 반드시 공고내용을 숙지하신 후

책임감 있게 지원신청서를 작성해 주시기 바랍니다.

부정확한 정보와 제출 자료 등으로 인해 발생할 수 있는 불이익은

지원신청자에게 책임이 있음을 알려드립니다.

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2021.	.	.
신청자(단체)명	(인)